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胃平滑肌瘤的诊断与治疗 [复制链接]

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一、概述

胃平滑肌瘤是一种最为常见的胃部间质性良性肿瘤,起源于胃壁肌层或胃壁血管任何部位的平滑肌瘤。

常为单发,偶见多发,90%为单发,其发病率仅次于胃腺样息肉,约占胃良性肿瘤的40%。

一般呈球形或卵形,质硬,无真正包膜,表面光滑,可呈分叶状,多数无蒂。

小的肿瘤局限于胃壁内,大者可突入胃腔,或突出于浆膜下下,或向内、外突起而呈哑铃状,有时突出浆膜面而一端游离于腹腔中。

肿肿瘤大小不一,一般在0.5~1.0cm,但也有达2cm以上者,位于肌层内达3cm者常产生临床症状。

胃平滑肌瘤由于起始部位和发展方向的不同,可分为:

腔内型,腔外型,壁间型和腔内外型(哑铃型)四种;

也有把胃平滑肌瘤分为:

局限型,浸润型和混合型。

其生长方式中以腔内型最为多见。

胃平滑肌瘤缺乏特有的临床表现,瘤体小者无任何症状。

由于覆盖在肿瘤顶部表面黏膜血供不足,而致溃疡形成,可引起上消化道出血,其出血可能以大出血为首发临床表现,也可能为少量间歇大便潜血。当瘤体增大或出现并发症时,也可出现上腹痛,腹胀,腹部肿块,甚至梗阻。

二、病理学

对胃平滑肌瘤的组织来源目前仍有争议,最近随着电镜和免疫组化技术的应用,有人提出部分平滑肌瘤来自胃肠道肌间神经丛施万细胞,或来自未分化的间叶细胞的观点。

平滑肌瘤早期位于胃、十二指肠壁内,随着不断的扩展,肿瘤可突入腔内成为黏膜下肿块(内生型),或向壁外发展成为浆膜下肿块(外生型),前者为常见的形式。偶有呈哑铃状肿瘤而累及黏膜下和浆膜下者。

胃平滑肌瘤可发生于胃的任何部位,但以胃体部(40%)常见,其次为胃底、胃窦、贲门。

约2.1%胃平滑肌瘤可发生恶变,十二指肠平滑肌瘤约5%~20%可发生恶变。

平滑肌瘤表面光滑,或呈分叶状,没有包膜,在其边缘的肿瘤细胞与周围胃壁细胞互相混合,易与恶性平滑肌瘤混淆。

多形性细胞和有丝分裂象的存在提示为恶性病变,但决定性的唯一结论性证据是肿瘤的转移和胃内浸润性生成。

所有胃平滑肌瘤都应该怀疑恶性的可能,直到时间和行为表现提供相反的证据。

三、临床表现

胃平滑肌瘤的临床表现差异较大,取决于肿瘤的大小、部位、生长方式,以及并发症等。

◆肿瘤小者可无症状,较大的向胃腔内生长的肿瘤可引起上腹部压迫感、饱胀和牵拉性疼痛。

◆肿块伴有黏膜糜烂、溃疡者可导致反复上消化道出血,并可致缺铁性贫血。

◆有的患者以呕血胃首发症状,且呕血量较大,也可以是以消化不良或单纯黑便为临床症状者。

◆20%的胃平滑肌瘤位于幽门附近,位于此处的巨大肌瘤,偶可引起梗阻的临床症状。

◆发生于胃大弯向胃外生长的肿瘤,有时可以在上腹部触及肿块。

四、诊断和检查

对于胃平滑肌瘤的诊断,除临床上出现上消化道出血、腹痛、腹部包块者应疑及该病外,主要依靠X线及内镜等查:

当胃平滑肌瘤肿块较小时缺乏临床症状,晚期合并溃疡时又易误诊为消化性溃疡或癌。

文献报道其诊断符合率仅为21.1%6~42.9%。

1.X线

能够发现直径约lcm以上胃内肿块。平滑肌瘤X线表现为突入腔内的表面整齐的球形或球形充盈缺损,对一些典型的腔内型的平滑肌瘤,黏膜相显示表面黏膜正常,周围正常黏膜可直接延伸到肿物表面,形成所谓的“桥形皱襞”。

对疑诊黏膜下病变,X线钡餐可作出疑诊诊断:但对腔外型、壁内型及较小的平滑肌瘤则发现率低,即使发现病灶也很难与胃上皮性肿瘤、外压性隆起病变进行区别。

因为X线检査所得到的胃、十二指肠表象信息不确切,又无法获得胃壁层次结构的信息,所以临床上不选用此方法来诊断平滑肌瘤。

2.胃镜检查

常规胃镜检查能够发现绝大多数黏膜下病变,表现为深浅不一的圆形、半球形隆起,多数无、基底甚宽,常有桥形皱襞形成,边界清楚,隆起处黏膜表面光滑,色泽与周出一致。

胃平滑肌瘤胃镜所见,有如下特点:

①突入胃腔内半球状隆起肿物,可呈球形,卵圆形或分叶状,无蒂,多位于胃体底部,通常为单发;

②肿物顶部粘膜较紧张,光滑,色泽与周围粘膜相同,亦可呈苍白或灰白;

③肿物顶部中央往往有凹陷溃疡形成,其形态如肚脐,溃疡的底部有时还附有污秽苔及出血点;

④由于正常胃黏膜被黏膜下肿物顶起,可见桥形黏膜皱襞。对于腔外型,壁内生长型及早期黏膜下病变,则胃镜诊断意义不大,特别是腔外型,胃镜仅能提示胃壁压迹,或局限性压迹。

胃镜发现黏膜下肿物容易,但确诊较困难,要明确病变的层次起源、病变性质及与周围胃壁结构的关系更困难,且由于病变位于膜下,普通的活检往往取材过浅过小而不能确诊,因此活检阴性不能排除本病。

深挖式活检或圈套切除活检有助于提高确诊率。

3.超声内镜

超声内镜是目前诊断胃肠黏膜下病变的最佳方法,通过检查不但能够明确是否为黏膜下病变,还能对病变的大小、数目、部位、层次起源及与周围组织的关系等作出正确诊断;

而且对黏膜下病变的治疗方案的制定也有重要的指导作用。

在EUS直视下,不仅能直接观察胃黏膜,还能帮助确定肿瘤浸润的深度和有无淋巴结转移。

EUS可将胃壁的五层结构清晰地显示出来。

若发现肿物位于胃壁第五层以外,即可确定胃腔内隆起肿物系胃壁外肿物,或胃外脏器压迫所致;

若肿物位于胃第一层至第五层之间时,即可诊断黏膜下肿瘤。

EUS平滑肌瘤的声像图表现是:

◆良性肿瘤多呈圆形,直径小于5cm,内部呈低回声,很少有液化,坏死无回声区。

◆如果团块明显增大,形态规则,内部回声出现片状强回声反射,是恶性肿瘤的特征。

EUS还可确定病变在哪一层,是囊性或实质性。

总之,EUS对胃平滑肌瘤的诊断具有较高的应用价值,应列为首选。

4.CT

对较大病变的显示及病灶与周围组织结构的关系了解更佳,增强后显示病灶更加清楚;临床上通常用于内镜检查后因病灶较大而信息不全的胃肠黏膜下病变的联合辅助诊断。

CT可清晰观察肿块的位置,大小与周围器官的关系。并能对胃平滑肌瘤予以正确分型,即发现肿瘤位于腔内,腔外,壁内和壁外,即混合型,尤其对胃镜和钡餐难以发现的壁外型平滑肌瘤有独到之处。

胃平滑肌瘤多位于胃体大弯或大弯侧前壁或后壁,肿块呈结节状生长,多数为圆形或椭圆形,边缘较光滑,肿块大小不等,平扫肿块内密度多较均匀,强化后可均匀或不均匀,有时可在中央见低密度区,肿块向腔内生长为主者,可致胃腔变形,肿瘤向壁外生长者,肿块多较大,并可与肝,胰,脾等紧密接触,甚至使其移位,受压;

肿瘤局部胃壁受压呈弧型光滑内凹,内壁光滑。

五、治疗

由于胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别较为困难,而平滑肌瘤又可以发生恶性变,所以应以手术切除治疗为宜。

◆一般选择局部广泛切除术,切缘应距肿瘤边缘至少2~3cm以上。

◆疑有恶变者应作胃大部切除术或全胃切除。

◆对单发瘤体直径<2cm者,可经内镜切除。

◆对多发、无蒂、直径>2cm或有出血、梗阻等临床症状或内镜活检、细胞学检查疑有恶变者,应予以腹腔镜下或腹腔手术切除;手术方式可视病变的具体情况而定;

◆对直径<5cm的胃体、胃窦及胃底平滑肌瘤,若肿瘤界限清楚,瘤体无坏死,瘤体部位胃黏膜无溃疡,腹腔又无转移灶,可行肿瘤局部切除,切缘距肿瘤1cm。

◆位于幽门或责门部位的平滑肌瘤,当脚瘤直径<3cm时可行保守的局部切除或连同部分胃壁做楔形切除。

六、饮食保健

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等。

4、宜吃:胶原蛋白质、维生素C、组织蛋白含量高的食物。

5、忌吃:生硬的不宜消化的、水分少的过于干燥的、辛辣刺激性的食物。

主要参考文献:姜泊《胃肠病学》版,部分图片源于网络。

作者:张泽菁来源:胃肠病

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